¿A que no te encantan las formas?

Se consideran pacientes habituales aquellos que han acudido a nuestra clínica al menos una vez en los últimos 3 años. Es importante que conozcamos cualquier cambio en su historial médico desde su última visita. Si ha transcurrido al menos un año desde su última consulta, complete los siguientes formularios y tráigalos a su próxima cita, ya que es necesario actualizarlos anualmente.

Formulario HIPAA

historial médico del intervalo

Solicitud de historial médico (para ser enviado a nuestra clínica)

Necesitaremos confirmar su dirección actual, números de teléfono e información de contacto de emergencia, así como una copia de su tarjeta de seguro.